185: The rendering provider is not eligible to perform the service billed

On Call Scenario:

                                                 Claim denied as rendering provider is 
                                               not eligible to perform the service billed
                                                                           ↓
                                                        May I get the denial date?
                                                                           ↓
                                        Check insurance payment history if payment
                                            from same rendering provider received
                                           ↙                                                               ↘
                                     Yes                                                                   No
                                   ↙                                                                          ↓
      Can you please reprocess the claim as                        Why rendering provider is not
 payment received for same rendering provider?           eligible to refer the services billed?
                          ↓                                                       ↙                          ↓                           ↘
    What is the TAT for reprocessing?     Rendering provider    Rendering provider    Other Reasons
                          ↓                                    information missing      is not enrolled                  ↓
  May I have the claim# & call ref#?         on claim form            with Group or         May I have the
                                                                    ↙                                  Insurance           claim# & call ref#?
                                       Check claim form if                                                ↘
                                    information is available                              Did rendering provider ever
                                       ↙                           ↘                                 enroll with Group or Insurance?
                                 Yes                               No                                   ↙                                ↘
                                ↙                                     ↓                                 Yes                                 No
      Can you please reprocess              May I have the                        ↓                                    ↓
       the claim as information            claim# & call ref#?     Can I get the effective       May I have the
      available on claim form?                                                 & termed date of the      claim# & call ref#?
                      ↓                                                                           last enrollment?
              Rep Agrees?                                                                          ↓
           ↙                     ↘                                                             May I have the
         Yes                       No                                                     claim# & call ref#?
           ↓                              ↘ 
What is the TAT        May I have the
for reprocessing?    claim# & call ref#?
          ↓
  May I have the

claim# & call ref#?

Important Note:

• When the rendering provider is not enrolled with the group or insurance then ask the client to provide the next action or get the enrollment completed.
• When the rendering provider is not allowed to perform the particular procedure code then provide a reason to the client and ask for the next action.
• In CMS 1500 form, the rendering provider's NPI and name will be available in box# 24J and 30 respectively.
• When rendering provider information is available in CMS 1500 and the rep is still not able to find it from their end then resubmit the claim again, information may be missing due to some error.
• When rendering provider information is not available on the claim form then resubmit the claim to check whether information still going on the claim form or not. If it is still missing then inform the same client.