183: The referring provider is not eligible to refer the service billed

On Call Scenario:

                                                 Claim denied as referring provider is 
                                                 not eligible to refer the service billed
                                                                           ↓
                                                        May I get the denial date?
                                                                           ↓
                                        Check insurance payment history if payment 
                                             from same referring provider received
                                           ↙                                                               ↘
                                     Yes                                                                   No
                                   ↙                                                                          ↓
Can you please reprocess the claim as payment              Why referring provider is not

     received for same referring provider?                     eligible to refer the services billed?
                          ↓                                                       ↙                          ↓                           ↘
    What is the TAT for reprocessing?       Referring provider    Referring provider    Referring provider
                          ↓                                    information missing        specialty is             is not enrolled
   May I have the claim# & call ref#?         on claim form                different               with insurance
                                                                    ↙                                         ↓                         or Group
                                      Check claim form if                       Check the specialty                  ↓
                                   information is available                   of referring provider     May I have the
                                       ↙                           ↘                         on NPPES website     claim# & call ref#?
                                 Yes                               No                                     ↓
                                ↙                                     ↓                      Check if it has same 
      Can you please reprocess              May I have the          specialty as per the CPT
       the claim as information            claim# & call ref#?                   billed
       available on claim form?                                               ↙                              ↘
                      ↓                                                                Yes                                     No
              Rep Agrees?                                                       ↓                                         ↓
           ↙                     ↘                                 Could you please reprocess         May I have the
         Yes                       No                              the claim since referring         claim# & call ref#?
           ↓                              ↘                           provider is specialized to
What is the TAT        May I have the                   refer this service?
for reprocessing?    claim# & call ref#?                           ↓
          ↓                                                                What is the TAT for
  May I have the                                                      reprocessing?
claim# & call ref#?                                                           ↓
                                                                                May I have the
                                                                             claim# & call ref#?

Important Note:

• When the referring provider is not enrolled with Insurance or Group then ask the client to provide the next action or get the enrollment completed.
• When the referring provider specialty is different then ask the client for the correct referring provider details or further action,
• If other referring providers' details are not available then adjust the claim.
• In the CMS 1500 form, the referring provider's name and NPI will be available in box# 17 and 17b respectively.
• When referring provider information is available in CMS 1500 and the rep is still not able to find it from their end then resubmits the claim again, information may be missing due to some error.
• When referring provider information is not available on the claim form then resubmit the claim to check whether information still going on the claim form or not. If it is still missing then inform the same to client.
• Click Here if this denial given by Medicare insurance