UB 04 or CMS 1450 FORM

     7 comments
UB 04 claim form also known as CMS 1450 is used by hospitals, nursing facilities, and inpatient and other facility providers. It contains 81 Locaters and below are the details of each box of UB 04 form,

Locator#    Inpatient     Outpatient      Description
      1            Required        Required        Billing Provider Name and Address
      2            Optional         Optional        Billing Pay-To Name and Address, if it is different from
                                                             field 1
     3a           Required        Required        Patient Control Number
     3b           Optional         Optional         Medical Record Number
      4            Required        Required        Type of Bill
      5            Required        Required        Federal Tax Number
      6            Required        Required        Statement Covers Period
      7                NA                 NA            Not in use
     8a           Optional         Optional         Patient ID
     8b           Required        Required        Patient Name
      9            Required        Required        Patient Address
     10           Required        Required        Patient Birthdate
     11           Required        Required        Patient Sex
     12           Required        Required,       Admission Date
                                      if applicable
     13           Required        Required,       Admission Hour
                                      if applicable
     14           Required        Required        Type of Admission/Visit
     15           Required        Required        Source of Admission
     16           Required             NA            Discharge Hour
     17           Required        Required        Patient Discharge Status
   18-28        Required,       Required,       Condition Codes
                 if applicable    if applicable
     29           Optional         Optional        Accident State
     30               NA                 NA            Not in use
   31-34        Required,       Required,       Occurrence Codes and Dates
                 if applicable    if applicable
   35-36        Required,       Required,       Occurrence Span Codes and Dates
                 if applicable    if applicable
     37               NA                 NA            Not in use
     38           Required,       Required,       Responsible Party Name and Address
                 if applicable    if applicable
   39-41        Required,       Required,       Value Codes and Amounts
                 if applicable    if applicable
     42           Required        Required        Revenue Code
     43           Required        Required        Revenue Code Description
                    Required,       Required,       NDC Code (This is applicable drug code)
                  if applicable    if applicable
     44           Required,       Required,       HCPCS/Rates
                 if applicable    if applicable
     45                NA            Required       Service Date
     46           Required        Required        Units of Service
     47           Required        Required        Total Charges
     48           Required,       Required,       Non-Covered Charges
                 if applicable    if applicable
     49               NA                 NA            Not in use
     50           Required        Required        Payer Identification (Name)
     51           Optional         Optional        Health Plan Identification Number
     52           Required        Required        Release of Info Certification
     53           Required        Required        Assignment of Benefit Certification
     54           Required,       Required,       Prior Payments
                 if applicable    if applicable
     55           Required        Required        Estimated Amount Due
     56           Required        Required        Billing Provider NPI
     57           Optional         Optional        Other Provider IDs
     58           Required        Required        Insured’s Name
     59           Required        Required        Patient’s Relation to the Insured
     60           Required        Required        Insured’s Unique ID
     61           Optional         Optional        Insured Group Name
     62           Optional         Optional        Insured Group Number
     63           Required,       Required,       Treatment Authorization Codes
                 if applicable    if applicable
     64           Optional         Optional        Document Control Number
     65           Optional         Optional        Employer Name
     66           Required,       Required,       Diagnosis/Procedure Code Qualifier
                 if applicable    if applicable
     67           Required        Required        Principal Diagnosis Code
  67 A-Q        Optional         Optional        Other Diagnosis Code
     68               NA                 NA            Not in use
     69           Required        Required,       Admitting Diagnosis Code
                                      if applicable
     70           Optional         Optional        Patient’s Reason for Visit Code
     71           Optional         Optional        Prospective Payment System Code
     72           Optional         Optional        External Cause of Injury Code
     73               NA                 NA            Not in use
     74           Required,       Required,       Principal Procedure Code & Date
                 if applicable    if applicable
  74 A-E        Optional         Optional        Other Procedure Codes & Date
     75               NA                 NA            Not in use
     76           Required        Required        Attending provider name, ID, qualifiers, lats & first
                                                             name
     77           Optional         Optional        Operating physician name, ID, qualifiers, lats & first
                                                             name
   78-79        Optional         Optional        Other provider name, ID, qualifiers, lats & first
                                                             name
     80           Optional         Optional        Remarks
     81           Optional         Optional        Taxonomy code and qualifier

In the qualifier field of locator 81, the value will be B3 if locators 76-79 contain an NPI. Based on available providers in locators 76-79, the taxonomy code needs to be entered in locators 81cc a - 81cc d. For example, if provider information is available in locator 76 then the taxonomy code of that provider needs to be entered in 81cc a. If provider information is available in locator 77 then the taxonomy code needs to be entered in 81cc b. Similarly, for 78 into 81cc c & for 79 into 81cc d.


Share:

7 comments: