55: Procedure/treatment/drug is deemed experimental/investigational by the payer

On Call Scenario:

                                          Claim denied as Procedure/treatment/drug is
                                      deemed experimental/investigational by the payer
                                                                           ↓
                                                        May I get the denial date?
                                                                           ↓
                                              (Check insurance payment history if
                                          the same CPT paid by the same insurance)
                                           ↙                                                               ↘
                                  Yes                                                                       No
                                    ↓                                                                          ↓
       Can you please reprocess the claim as                       Do you need any additional
          payment received for same CPT?                         document to process the claim?

                                   ↓                                                     ↙                                     ↘
                       What is the TAT                                  Yes                                             No

                      for reprocessing?                                   ↓                                                ↓

                                   ↓                                    What document                What is the Fax# or Mailing

                     May I have the                                is needed?                     address to send an appeal?

                  claim# & call ref#?                                   ↓                                                ↓

                                                                        How much is the                       How much is the

                                                                       time limit to send                       time limit to send
                                                                         the document?                              an appeal?

                                                                                    ↓                                                ↓

                                                                         May I have the                           May I have the

                                                                     claim# & call ref#?                     claim# & call ref#?

Important Note:

• On this denial, sometimes it is very difficult to get the CPT reimbursed. So, it should be assigned to the coding team to get an alternate CPT code.
• If the coding team provides an alternate CPT code then update the same and resubmit the claim.
• If the coding team replies that there is no alternate CPT code then work as per the rep's suggestion. If insurance needs any additional documents then share the same.
• If insurance does not need any additional documents then you can try with an appeal.
• It is also good to share such CPTs with the client because sometimes they do have an update on whether such CPTs will be paid by the insurance or not. And they advise writing off the CPT directly instead of sending additional documents or appealing if the CPT is not going to pay.